Risposta odontoiatria 33 presidente Boldi

Questa la lettera inviata al direttivo AIDI alla quale, logicamente non è stato risposto!

Alla c. a.

Presidente AIDI

Marialice Boldi

Direttivo AIDI

Ho letto con stupore e molto disagio l'articolo scritto su "Odontoiatria 33" del presidente AIDI.

Credo che a forza di voler eliminare il passato si sia arrivati a credere che l'associazione sia nata nel 2006.

Vorrei ricordare e sottolineare che, contrariamente a quanto affermato dal Presidente nell’intervista, e cioè che i soci   nel 2005 erano 564, è un voler negare il passato. Nel 2003 i soci AIDI certificati, senza studenti e sostenitori, erano ben 969 (come da documento allegato).  Ciò significa che, con l’aumento dei laureati, essere arrivati dopo 10 anni a quota iscritti oggi di 1.146 e non avere ottenuto l’albo, è una debacle di cui non c’è proprio nulla da vantarsi, ma al contrario ci di dovrebbe porre qualche domanda e cercare qualche risposta.

Basta fare un piccolo calcolo percentuale ed abbiamo:

ANNO 2015: 1.146 soci su  9.000 (circa) igienisti laureati ad oggi rappresenta  il 12%

ANNO 2003: 969 soci sui  5.500/6.000 igienisti allora laureati   rappresentava il 17%

IN PERCENTUALE  ciò costituisce una riduzione di oltre il 40 %

IN ASSOLUTO, se si fosse almeno mantenuta la stessa percentuale di iscritti del 2003, i soci sarebbero oggi 1530, ben 400 in più degli attuali 1146.

Inoltre, come se quanto sopra non bastasse, vorrei far rilevare che nella storia “riscritta dell’AIDI”, che ho avuto occasione di leggere integralmente, non sono menzionati né il Presidente Gianna Nardi, né la sottoscritta (se non altro per l’Europeo), nè tanto meno il presidente Anna Maria Genovese.

Stranamente viene menzionato solo Stefano Checchi, oggi nel direttivo del Presidente Boldi.

Vorrei ricordare che, dalla costituzione dell'AIDI al 2003, si è realizzato TUTTO l'attuale ordinamento ( lasciando incompiuto, come ultima regolamentazione, la realizzazione dell'albo che, ad oggi, è ancora in alto mare):

 riconoscimento della figura, contratto del lavoro, esenzione IVA, Corsi Regionali, passaggio al diploma di laurea, ordinamento didattico, inserimento dell'insegnamento di "scienze e tecniche di igiene orale” (a cui adesso possono accedere tutti gli igienisti ), inserimento al tavolo tecnico del MIUR, inserimento al CNEL, inserimento al Ministero della Salute per l’equipollenza dei titoli, fondazione del tavolo di confronto con tutte le altre professioni sanitarie (oggi Conaps), svolgimento dall’’81 al 2003 ben 23 congressi Nazionale, due Europei ed il Congresso Internazionale a Firenze dove Italia e Spagna hanno costituito la Federazione Europea (EFDH) con tesoreria e presidenza all’AIDI per ben 6 anni!

Non riconoscere tutto questo ai precedenti direttivi è realmente negazionista.

Ricordate che non c’è futuro senza passato e negarlo costantemente è eticamente e professionalmente sconcertante!

Mi auguro che il Presidente eletto, Antonella Abbinante, che con molti altri può testimoniare quanto detto perché partecipe attiva nei direttivi precedenti, sia, nonostante alcuni colleghi del direttivo che eredita,  persona all’altezza di ristabilire una verità inconfutabile ed un’etica professionale legata al riconoscimento dei valori, dell’amicizia, della solidarietà tra colleghi.

Il documento del 2003 che contava esattamente 969 soci! Registrato al Ministero della Sanità

Odontoiatria 33 intervista Presidente Boldi (AIDI)

Questo quanto scritto dal Presidente Boldi ad Odontoiatria 33:

22 Maggio 2015 |

Gli igienisti dell'AIDI sfiorano quota 1200 iscritti, raddoppiati il numero di soci in 10 anni

Il numero esatto dei soci AIDI al 15 maggio 2015 è di 1.147 unità. A darne notizia è la stessa associazione degli igienisti dentali attraverso la propria pagina Facebook, postando un grafico in cui vengono evidenziati il numero dei soci degli ultimi 10 anni. Una crescita costante che ha visto aumentare, costantemente, i soci da 564 del 2005 agli attuali.

"La lettura dei dati scaturiti dall'indagine statistica sul numero degli igienisti dentali professionisti (non sono quindi conteggiati gli oltre 350 studenti ) iscritti all'AIDI a partire dal dicembre 2005 ad oggi, mi lascia parzialmente soddisfatta", dice ad Odontoiatria33 il presidente  nazionale Marialice Boldi.

"Se è vero che l'aumento percentuale è stato di oltre il 100%, è anche vero che pressoché della stessa percentuale è aumentato, in Italia,  il numero globale degli Igienisti Dentali nello stesso arco di tempo".
Più interessante, sottolinea il presidente AIDI, "la valutazione che può essere fatta esaminando i dati dal 2013 ad oggi, perché il trend, nonostante la nascita di nuove proposte associative, è stato comunque positivo ed i dati si riferiscono a maggio. Quindi, in base ai dati degli anni scorsi, per fine anno si dovrebbe registrare un ulteriore aumento di circa il 20%".

La riflessione che la presidente Boldi fa è quello di un continuo lavoro associativo al fine di attivare sempre più servizi di qualità ed attività a sostegno della professione, "attività che dovremo saper comunicare ancora meglio a tutti gli igienisti dentali italiani", precisa la dott.ssa Boldi.

Comma 566 - Luca Benci - Giurista

DA QUOTIDIANO  SANITÀ
GIURISTA LUCA BENCI
Comma 566.  Pro o contro, poco importa. Il punto è che con questo comma la legge 42 andrà in “pensione”

Nel dibattito ampio e articolato dei fautori e detrattori di questo comma della legge di stabilità è mancato un approfondimento giuridico sulle ricadute della nuova normativa sulle norme preesistenti e in particolare sulla legge del 1999 in materia di professioni sanitarie. A mio avviso quella legge, una volta sancito l’accordo Stato Regioni, sarà di fatto abrogata


02 FEB - Sono stati già numerosi i contributi pubblicati su questo giornale sul “comma 566” della legge di Stabilità 2015. In primo luogo sottolineiamo che, dopo tante discussioni sulla bozza di documento sulle competenze avanzate e specialistiche, si cambia registro. Quel documento si poneva l’obiettivo di cambiare i rapporti tra le professioni a legislazione invariata agendo solo ed esclusivamente sulla normazione secondaria. Con il “comma 566” – atto di legislazione ordinaria – si cambia direzione.

Le questioni giuridiche che si pongono sono diverse e non è semplice affrontarle. Bisogna preliminarmente accertare se il “comma 566” si pone in una situazione di integrazione della attuale normativa di abilitazione all’esercizio professionale delle professioni diverse da quella medica oppure se contenga una abrogazione implicita delle stesse. In altre parole: se integri la legge 42/99 oppure se la abroghi sostituendola.

Vi sono in realtà dei punti di contatto tra le due normative. Ricordiamo allora che l’attuale normativa di abilitazione è rappresentata principalmente dalla legge 26 febbraio 1999, n. 42  recante “Disposizioni in materia di professioni sanitarie”. Come è noto la legge 42 contiene tre criteri guida e un criterio limite all’esercizio professionale delle professioni sanitarie. I criteri guida sono rappresentati dai dettami dei profili professionali, dagli ordinamenti didattici e dai codici deontologici mentre il criterio limite, uguale per tutti, è rappresentato dalle “competenze previste per le professioni mediche”.




Questo impianto normativo, ci domandavamo, viene solo integrato o sostituito dalle disposizioni contenute nel “comma 566” della legge di stabilità?
Per dovere di chiarezza lo riportiamolo ancora una volta per esteso: “Ferme restando le competenze dei laureati in medicina e chirurgia in materia di atti complessi e specialistici di prevenzione, diagnosi, cura e terapia, con accordo tra Governo e Regioni, previa concertazione con le rappresentanze scientifiche, professionali e sindacali dei profili sanitari interessati sono definiti i ruoli, le competenze, le relazioni professionali e le responsabilità individuali e di equipe su compiti, funzioni e obiettivi delle professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, tecniche della riabilitazione e della prevenzione, anche attraverso percorsi formativi complementari. Dall'attuazione del presente comma non devono derivare nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica”.

Il comma 566 riprende, cercando di dettagliarlo, il limite delle competenze previste per la professione medica” della legge 42/99 ponendolo al primo punto. In questo contesto può essere utile domandarsi se abbia tentato o meno di definire il c.d. “atto medico”. Un tentativo, ictu oculi, in realtà c’è stato: la definizione che ne viene fuori è però limitante e non certo esaustiva, posto che, nella definizione di tale atto, bisogna capire:
a) se esista in assoluto;
b) se sia opportuno definirlo;
c) se, una volta individuata l’esistenza, a quale tipologia di definizione sia utile arrivare (esemplificativa, esaustiva, di principio ecc.).

Sul punto sub a) è verosimile che nel nostro ordinamento tale concetto possa esistere ed essere ricavato dalla sintesi di una pluralità di fonti: giuridiche, professionali, deontologiche, formative, giurisprudenziali e, financo, consuetudinarie. Sull’opportunità di arrivare a una definizione di “atto medico”  decide il legislatore: attiene quindi alla discrezionalità politica. I pro e i contro in tale decisioni sono noti e non è questa la sede per approfondire la questione.

Sul punto sub c) dobbiamo arrivare alla conclusione, vista la situazione di complessità, che sia molto difficile arrivare a una definizione esaustiva. Nel tentativo, non dichiarato ma presente  del “comma 566” troviamo una sorta di definizione “di principio” e che si presta, inevitabilmente, alle più variabili interpretazioni. E’ del tutto intuibile che similmente al criterio guida della legge 42/99 non risulti un elemento di chiarezza assoluto, ma la volontà del legislatore di ribadire il criterio limite delle competenze mediche è evidente. Il “comma 566” è la seconda norma di rango ordinario a proporre il limite.

Entrando nel merito il “comma 566” specifica che “Ferme restando le competenze dei laureati in medicina e chirurgia in materia di atti complessi e specialistici di prevenzione, diagnosi, cura e terapia”. Qualcosa di più del punto della legge 42 ma non molto. La definizione che esce fuori non è da considerarsi una definizione vera e propria se non in modo incidentale e, comunque, è parziale e non esaustiva. Non è comunque priva di conseguenze in quanto, essendo contenuta in una legge ordinaria, stabilisce una sorta di riserva di legge per determinate attività che sono quindi insuscettibili di essere esercitate da altre professioni.

Quindi i medici abilitati alla professione (e non i laureati in medicina del testo!) hanno una competenza professionale non invalidabile dalle altre professioni limitatamente però agli “atti complessi e specialistici di prevenzione, diagnosi, cura e terapia”. Questo da un punto di vista formale. Da un punto di vista sostanziale questo inciso non è autosufficiente in quanto destinato a essere riempito di contenuto da altre fonti. La complessità di un atto e il suo essere annoverato come atto specialistico deve ricavarsi da altro, tenendo inoltre conto, che un atto complesso può essere anche la sommatoria di atti che si presuppongono semplici. Si pensi ai “processi diagnostici” che presuppongono, talvolta, la sommatoria di atti e valutazioni che, presi singolarmente, possono anche essere “semplici”.

A favore dell’ipotesi dell’abrogazione implicita della legge 42/1999 vi è la volontà del legislatore di riformare ex novo l’esercizio professionale con criteri diversi.  In particolare sottolineiamo le differenze rispetto al precedente sistema. Alla classica tripartizione di “criteri guida” – profilo, formazione, codice deontologico – troviamo la previsione di un atto normativo complessivo Stato Regioni per ridefinire “i ruoli, le competenze, le relazioni professionali e le responsabilità individuali e di equipe” su compiti, funzioni e obiettivi delle professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, tecniche della riabilitazione e della prevenzione, anche attraverso percorsi formativi complementari”.

Precisiamo che la formulazione non appare né felice né chiara contenendo anche delle contraddizioni.  Con un atto normativo, che non contiene dei principi guida, si demanda a una pluralità di soggetti -  Stato, Regioni, associazioni scientifiche, sindacali, professionali – la definizione del “campo di attività e di responsabilità” di cui alla legge 42/99 scritto in modo diverso. Per altro Stato e Regioni dovranno “concertare” con le rappresentanze il testo. Concertazione quindi non mera consultazione. Il tutto con le rappresentanze dei profili interessati tra le quali, non dovrebbero rientrare, le rappresentanze mediche (non essendo “profili interessati” in senso letterale. In senso sostanziale si!).
Il sistema attuale si basa sulla definizione di ben ventidue profili professionali approvati con decreti ministeriali, il nuovo sistema si  presenta diverso.

La legge 42/99 basava il suo sistema di abilitazione all’esercizio professionale sui profili professionali, intesi come atti normativi secondari che assurgevano come vera e propria pietra angolare dell’esercizio di ogni figura professionale. I profili erano e sono costruiti più in modo da evidenziare l’autonomia e l’autoreferenzialità che non l’integrazione e l’interprofessionalità. Inoltre sono sempre stati declinati al singolare: l’infermiere, l’ostetrica, il fisioterapista, il tecnico ecc. come se esercitassero la loro attività in modo singolo e mai in equipe.

Il nuovo sistema, perché ormai è chiaro che si nuovo sistema si tratta, vuole definire su base interprofessionale l’esercizio. Tale interpretazione è avvalorata dal riferimento alla normazione delle “relazioni” e alle “responsabilità professionali  e di equipe” che sono del tutto insuscettibili a essere frazionate all’interno di una pluralità numerosa di decreti singoli. Vi è però sul punto da domandarsi se in un atto normativo si possano cristallizzare le “relazioni professionali”. All’interno dei profili le “relazioni” sono previste solo in rapporto alla professione medica attraverso, quasi sempre, l’istituto della “prescrizione”. Ecco allora che l’infermiere “garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche”, il fisioterapista agisce “in riferimento alla diagnosi e alle prescrizioni del medico”, il tecnico di radiologia agisce “su prescrizione medica”. Gli igienisti dentali agiscono su “indicazione” medica o odontoiatrica. Quando non è mediato dalla prescrizione medica, si pensi all’ostetrica, si specifica che debba essere in grado di “individuare le situazioni potenzialmente patologiche che richiedono l’intervento medico”. I profili professionali però erano e sono costruiti più per esaltare l’identità e l’autonomia professionale che non a tessere l’interprofessionalità.

Oscuro invece il riferimento alle “responsabilità individuali e di équipe” che sono la conseguenza dei comportamenti errati e non spetta a un atto normativo della Conferenza Stato-Regioni  individuarle in generale e in astratto. Sempre che si faccia riferimento alla usuale responsabilità professionale di carattere sanzionatorio.

La seconda parte del “comma 566” specifica che con l’atto Stato Regioni si determineranno “compiti, funzioni e obiettivi” delle professioni sanitarie. Non vi sono dubbi che si tratti di un cambiamento netto rispetto alla legge 42/99. Il termine “compito” era sparito dalla normativa degli anni novanta e oggi ne registriamo il ritorno. Non si tratta, come è evidente, di un riferimento alla normativa mansionariale degli anni settanta – almeno questo non sembra – ma comunque qualcosa di più preciso dei “criteri guida” della legge 42/99.
Nei profili le “funzioni” erano presenti mentre gli “obiettivi” erano presenti negli ordinamenti didattici. I compiti no.
Vi è da domandarsi se il legislatore abbia in questo caso ritenuto negativa l’assenza dei compiti nella normativa di abilitazione. Una risposta del genere può essere però demandata solo alla valutazione del mondo professionale.

Un’altra chiave di lettura può essere però indicata nel dibattito sulle “competenze” che si è sviluppato in questi ultimi anni e se per “compiti” si intendano le competenze “avanzate e specialistiche”. In questo caso vi sarebbe la sopravvivenza della legge 42/99 per quanto riguarda l’esercizio “di base” e  il “comma 566” per quanto concerne l’esercizio delle competenze ulteriori. Non sembra che questa interpretazione possa essere accolta in quanto non vi sono elementi testuali che la possano giustificare né rientra nella tradizione normativa la parcellizzazione delle fonti di riferimento di esercizio professionale che si verrebbero, in una serie non piccola di casi, a sovrapporre creando una confusione non richiesta.

Ecco allora che il “comma 566” si pone allora come una nuova normativa di abilitazione all’esercizio professionale che supera implicitamente la legge 42/99 abrogandola. E’ pur vero che la 42/99 si mostrava come una legge organica e a ciò dedicata mentre il “comma 566” è giustappunto un comma di una legge finanziaria dedicata ad altro. Questo è però il modo ormai ordinario di legiferare del nostro parlamento dall’inizio della crisi economica e finanziaria. Con le “manovre economiche”, variamente denominate, si sono fatte riforme importanti (tralasciamo gli esiti…).

La legge 42/99 rimane però in vigore fino all’approvazione dell’atto normativo Stato Regioni. Il “comma 566” infatti non è autosufficiente – come lo era la legge 42/99 alla sua approvazione – e quindi, pur non dichiarandolo esplicitamente, supera implicitamente la normativa attuale solo dal momento in cui conterrà gli elementi della sua completezza.
Pur essendo contenuto all’interno di una legge finanziaria qual è la legge di Stabilità l’ultimo periodo del “comma 566” risulta discutibile. Esso recita: “Dall'attuazione del presente comma non devono derivare nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica”.
Se l’intento del legislatore è quello di ridefinire i rapporti tra i medici e le altre professioni sanitarie e il rapporti tra quest’ultime non si comprende come si possa, per legge addirittura, non riconoscere, laddove vi siano percorsi professionalizzanti che portano ad assumere responsabilità maggiori, maggiori gratificazioni retributive. E’ storia di questi ultimi anni – ma è anche storia antica – l’invasione della legislazione a danno della contrattazione. Un paletto di tal fatta pesa come un macigno sulla contrattazione futura impedendo nuovi sviluppi di carriera. Questa parte blocca un qualsivoglia processo di professionalizzazione soprattutto laddove si tenti di collegare l’evoluzione professionale alla frequenza di “percorsi formativi complementari”. Un investimento professionale che comporta una riorganizzazione del lavoro nelle strutture non può comportare una totale invarianza di spesa e si pone in conflitto con l’articolo 36 della Costituzione che collega la retribuzione “alla quantità e alla qualità” del lavoro.
E’ sbagliata questa continua intrusione della legislazione nella contrattazione che continua a registrarsi.

Un’ultima notazione, ritornando sulla concertazione, è d’obbligo. Il sistema di abilitazione all’esercizio professionale è per tradizione normativa statale. Con la riforma, invero infelice, del titolo V della Costituzione la regolamentazione delle “professioni” è diventato materia di legislazione concorrente tra Stato e Regioni. Quindi la regolamentazione professionale dovrebbe avvenire con una legge cornice statale e una legge di dettaglio regionale. In questo caso si è preferito il dettaglio un atto della Conferenza Stato Regioni. Questa normativa di dettaglio, però, deve essere concertata. Concertazione, è stato acutamente notato da Fassari, non è un termine “banale” e introduce una novità rilevante nel sistema.

E’ lecito domandarsi cosa possa succedere in caso di fallimento della concertazione: fallimento in senso assoluto (mancanza di raggiungimento di un accordo), fallimento parziale (accordo solo su alcuni punti o solo con alcuni organismi). Potrà la Conferenza Stato Regioni comunque emanare l’atto? I dubbi sono leciti e, in generale, è discutibile proprio l’ingresso della concertazione nel sistema di abilitazione all’esercizio professionale le cui competenze (di Stato e Regioni) sono costituzionalmente tutelate.
La strada, per l’attuazione del “comma 566”, si presenta in salita.

Luca Benci
Giurista

02 febbraio 2015

Legge di stabilità comma 566 Saverio Proia

Dopo lo spazio dedicato alla principale voce critica sul comma 566 della Legge di Stabilità 2015, prof. Ivan Cavicchi (Clicca), pubblichiamo un prezioso contributo, sullo stesso argomento ma di parere opposto, del Dott. Francesco Saverio Proia alto dirigente del Ministero della Salute. Il Dott. Proia, da anni impegnato nello studio e nella definizione delle organizzazioni sanitarie, ha lavorato lungamente sul tema delle “Competenze avanzate” ed è stato ideatore e convinto sostenitore della “Cabina di regia” delle professioni sanitarie, al centro della riforma del sistema sanitario nazionale. Com'è noto, la Cabina di regia andrà a costituire uno degli strumenti attraverso il quale il comma 566 dovrebbe produrre i frutti dell’auspicato miglioramento organizzativo e professionale anche per gli infermieri.

Da tempo al Ministero si pensava a questo progetto e, finalmente, grazie all’impegno e al contributo fondamentale del Dott. Proia i primi atti concreti hanno visto la luce.

Dott. Francesco Saverio Proia alto dirigente del Ministero della Salute L’ormai mitico comma 566, con poche parole ha legiferato in materia di competenze avanzate e specialistiche delle 22 professioni sanitarie infermieristiche-ostetrica, tecniche, della riabilitazione e della prevenzione, l’altra metà del cielo dell’universo sanità, oltre 600.000 produttori di salute: ora che altro si inventeranno gli avversari per bloccare un processo di innovazione nell’organizzazione del lavoro sanitario funzionale per meglio garantire il diritto alla salute e non per contrapporre corporazioni professionali a corporazioni?

E’ palese che siamo in presenza di un ulteriore capitolo di quella straordinaria avventura della riforma delle professioni sanitarie che ho avuto la fortuna, il coraggio e la tenacia di aver contribuito alla sua elaborazione, alla sua definizione, alla sua approvazione e alla attuazione ed alla manutenzione con diversi ruoli in progressione: dirigente sindacale, consulente dei gruppi parlamentari, consigliere per le professioni sanitarie nei Governi Prodi 1 e 2, Amato e D’Alema, dirigente ASL, esperto in materia delle Regioni, consulente dell’Assessore alla Sanità della Regione Lazio, sino a dirigente al Ministero della Salute con il compito di curare per il Gabinetto e la competente Direzione Generale le problematiche delle professioni sanitarie e del personale del Servizio Sanitario Nazionale.

La riforma delle professioni sanitarie infermieristiche, ostetriche, tecniche riabilitative che ha mutato e sta mutando l’organizzazione del lavoro in sanità e ha realizzato la più profonda trasformazione negli assetti professionali mai realizzata in Italia e non solo, è stata un’entusiasmante vicenda durata oltre un quarto di secolo nella quale il sogno è divenuto realtà, l’impossibile possibile.

Ora si è in presenza di questo passaggio fondamentale: l’implementazione delle competenze delle professioni sanitarie anche attraverso l’affidamento ad esse di competenze di cui sono attualmente titolari le professioni mediche, senza che venga meno la loro titolarità.

Si è di fronte ad un fase non solo fondamentale ma anche epocale: si affronta, finalmente, la spendibilità dell’enorme potenziale formativo ed ordinamentale, peraltro in parte ancora inespresso, di queste professioni ridisegnando il loro rapporto con le professioni mediche aggredendo un tabù considerato inviolabile in certa cultura professionale, cioè l’atto medico.

Da tempo in Italia si è esaminato come queste professioni sanitarie possono essere valorizzate esaltando la loro autonomia e competenza all’interno di quelle che tradizionalmente era il loro agire professionale ma mai si è affrontato in forma organica e pianificata il problema di come si possa affidare loro competenze svolte da personale medico: si è discettato come meglio far navigare i vascelli delle 22 professioni sanitarie all’interno del “mare nostrum” ed ora si vuol provare a far navigarle oltre le colonne d’Ercole nell’Oceano delle competenze mediche.

L’implementazione delle competenze delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione di ostetrica è emersa come una necessità strategica per lo stesso sistema sanitario nazionale attraverso un convinto e approfondito dibattito e ragionamento sviluppato all’interno delle componenti più avanzate della categoria medica, fatto proprio e sviluppato poi dalle Regioni e dal Ministero della Salute e divenuto patrimonio del sindacato del comparto sanità e dalle rappresentanze professionali.

La prima motivazione di tale scelta strategica è stata ed è il previsto calo fisiologico della presenza attiva dei medici nel mercato del lavoro sanitario nei prossimi anni tale da prevedere una diminuzione della disponibilità di medici nel nostro Paese.

Tale previsione è stata riportata nella proposta di Piano sanitario nazionale 2011-2013: a partire dal 2012 è previsto un saldo negativo fra entrate e uscite con tendenza al progressivo allargamento della forbice negli anni a seguire; la stima parla di una carenza di 18.000-22.000 medici entro il 2018, passando da 3,7 medici attivi per 1.000 ab. a 3,5 (la media europea e di 3,1 medici attivi per 1.000 ab.).

E’ evidente, però, che non si è in presenza di un’emergenza medica in quanto non esiste un rischio per il SSN se entro il 2018 avremo 3,5 medici ogni 1.000 ab., quando la media europea e di 3,1; quella che si prospetta all’orizzonte non è quindi una reale carenza, bensì il fatto che l’attuale organizzazione sanitaria deriva da quella impostata quando il problema era inverso, ovvero da quando si era in presenza di un’anomalia del sistema la cosiddetta pletora medica.

Si è, pertanto, sviluppata un’eccessiva medicalizzazione dell’organizzazione del lavoro affidando ai medici competenze che nel resto d’Europa ed oltre svolgono altri professionisti della salute, diversi dai medici; si è così determinata una situazione nelle quali l’apporto dei medici in determinate attività non ha portato un reale valore aggiunto.

Alcuni esempi possono aiutare a sostanziare la questione:

·       per partorire per via naturale oggi è richiesta la presenza del medico; di norma potrebbe bastare l’ostetrica;

·       per certificare l’abitabilità di un edificio o la sicurezza di un’impresa serve il medico; sarebbe sufficiente un tecnico della prevenzione;

·       per fare le vaccinazioni deve esserci il medico; basterebbe l’assistente sanitaria;

·       la gestione dei controlli routinari della cronicità è affidata a medici specialisti in svariate discipline; potrebbe essere svolta da infermieri opportunamente formati che riferiscono al medico i soli casi di scostamento dalla normalità;

·       la cronicità psichiatrica potrebbe essere gestita valorizzando i contenuti professionali degli psicologi, degli infermieri dei tecnici della riabilitazione psichiatrica, degli educatori professionali;

·       in emergenza ed in area critica alcune funzioni quali la gestione di alcune patologie o infortuni minori da codice bianco, alcune operazioni salvavita in ambulanza, l’assistenza in anestesia, potrebbero essere svolte da infermieri ad hoc formati e sulla base di protocolli concordati con i medici;

·       l’ospedale per intensità di cura potrebbe dar corso a forme più razionali della attività di guardia notturna e festiva del medico con una diversa integrazione professionale con gli infermieri in turno.

Si potrebbe continuare a lungo con esempi di questo tipo che, invece che essere accettati come modalità immodificabili di erogazione delle attività, andrebbero visti come situazioni sulle quali sarebbe opportuno sviluppare fare degli approfondimenti con le diverse componenti professionali, ovviamente compresa quella medica.

E’ evidente che la contrazione della presenza medica nel SSN non può essere affrontata se non intervenendo sull’organizzazione, alla luce dei livelli di istruzione e formazione raggiunti dalle altre professioni sanitarie: si tenga anche conto che i costi formativi fra medici e altri professionisti della salute sono molto diversi, e non solo per la questione delle borse di studio legate alla specializzazione.

La proposta del Ministero della Salute e delle Regioni

All’orizzonte, quindi, si prospetta un cambiamento epocale che deve essere opportunamente accompagnato, anche per poter superare prassi esistenti e vincoli normativi che oggi obbligano ad avvalersi dei medici anche per attività che potrebbero essere gestite da altre figure professionali, senza che si debba loro far correre il rischio di incorrere in situazioni di abuso della professione medica.

Per questo, su indicazione dell’allora Ministro alla Salute, prof. Ferruccio Fazio, si è voluto partire con il piede giusto, integrando, su proposta comune del Direttore della Programmazione sanitaria e di quello delle Professioni sanitarie il capitolo del Piano sanitario nazionale 2011-013 relativo alle risorse umane, un ulteriore punto per la ridefinizione delle funzioni del personale sanitario alla luce delle nuove competenze e abilità acquisite dalle diverse professioni sanitarie, definendo allo stesso tempo il problema e la soluzione.

La proposta di PSN, compresa la sopraddetta integrazione, fu approvata sia dal Parlamento che dalla Conferenza Stato – Regioni; la frase inserita recitava così:

“Anche l’assunzione di nuovi compiti da parte delle professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, tecniche, della riabilitazione e della prevenzione, fenomeno già in atto nel nostro come (in forma ancora più evidente) in altri Paesi europei, contribuirà ad un minore fabbisogno di medici”

Nel frattempo in Toscana su proposta della Società scientifica regionale di medicina d’urgenza con la condivisione di tutti gli Ordini provinciali dei medici, escluso quello di Lucca, fu avviata la riorganizzazione dei DEA con il metodo SEE AND TREAT con cui fu prevista la gestione dei codici bianchi anche da parte di infermieri allo scopo formati e sulla base di protocolli concordati con i medici, nonché l’Ambulanza Infermieristica (c.d. India) con la previsione che l’infermiere possa svolgere operazioni salvavita.

Questa scelta fu oggetto di una denuncia per esercizio abusivo della professione medica alla Procura di Repubblica di Firenze da parte dell’Ordine Provinciale dei medici di Bologna che, dopo aver acquisito i pareri del Ministero della Salute, della Regione Toscana, dell’Ordine dei Medici di Firenze e dell’IPASVI, archiviò la denuncia non riscontrando alcun reato né alcuna illegittimità e questo già potrebbe bastare per condividere la giustezza e la correttezza della proposta di accordo sulle competenze avanzate degli infermieri: infatti per la Magistratura non esiste alcun reato di esercizio di abuso della professione medica né deve essere prevista alcuna ulteriore legge per prevedere ulteriori competenze avanzate e specialistiche agli infermieri, essendo sufficienti le attuali norme.

Nel frattempo analoghe forme di sperimentazioni di competenze avanzate furono avviate in Emilia Romagna, in Puglia, in Veneto, sempre su proposta delle competenze più avanzate della professione medica, valga per tutti l’esemplare documento del Collegio dei Primari di anestesia e rianimazione del Triveneto (Clicca) che ha magnificamente descritto la necessità, anche in Italia della partecipazione dell’infermiere al trattamento peri-operatorio.

Al fine di governare in forma organica tale processo di innovazione le Regioni chiesero al Ministero della Salute l’istituzione di uno specifico tavolo tecnico per l’implementazione delle competenze avanzate delle professioni sanitarie e l’attivazione delle specializzazioni previste dall’articolo 6 delle legge n. 43/06.

Dopo quasi due anni di intenso lavoro e di confronto con tutte le rappresentanze professionali e sindacali, si è giunti a due prime proposte una riguardante le professioni infermieristiche e l’altra riguardante la professione di tecnico di radiologia medica.

Quest’ultima, cioè quella del TSRM, più completa di quella dell’infermiere in quanto sono già previste le competenze specialistiche, per il resto è analoga all’altra, è stata condivisa ed esaltata da tutte le componenti mediche e fisiche dell’area radiologica, al contrario la proposta sulle competenze avanzate dell’infermiere, dopo un’iniziale condivisione della FNOMECO e dei stessi sindacati della dirigenza medica e sanitaria, hanno mutato l’iniziale posizione positiva affermando di non poterla più condividere esponendo motivazioni basate su posizioni di mera difesa acritica delle competenze mediche, mai messe in discussione dalla stessa proposta di accordo degli infermieri che più che entrare realmente nel merito.

Per affrontare e risolvere il disagio reale e a quello avvertito dei medici una prima risposta, apprezzata ed accolta entusiasticamente dai sindacati della dirigenza e da quelli del comparto, è stata quella della proposta di “Cabina di regia” che è stata solennemente ratificata il 13 novembre 2014 (Clicca) da uno specifico Accordo Stato-Regioni, con cui l’innovazione può essere governata e promossa con la partecipazione ed il consenso di tutti: è evidente che l’accordo sulle competenze avanzate e quello sulla cabina di regia sono tra loro interconnessi ed interagenti.

Infatti il progetto delle competenze avanzate non solo è stato acquisito come una scelta, convinta e partecipata, strategica del sindacato confederale e di categoria per innovare l’organizzazione del lavoro sanitario, ma ormai è vissuto da parte larga degli infermieri e delle altre loro professioni sanitarie come un obiettivo da raggiungere, senza se e senza ma, quale naturale evoluzione della loro formazione universitaria e dell’essere divenuta una professione autonoma e liberale, ma soprattutto dalla consapevolezza che quanto proposto nel nostro Paese è realtà, perlopiù con più incisività, da molti decenni in quasi tutti gli altri Stati europei ed extraeuropee.

Come si può vedere dall’esame della stampa di quel periodo analoghi argomenti furono utilizzati dalle stesse sigle sindacali mediche vent’anni fa quando furono varati i decreti istitutivi dei nuovi profili professionali dell’infermiere e delle altre professioni sanitarie, emanati addirittura con il parere contrario di larga parte del Consiglio Superiore dei Sanità, ma l’Esecutivo di allora, convinto che quest’innovazione era richiesta e condivisa da parte larga della stessa categoria medica varò il provvedimento che avviò la riforma delle professioni sanitarie completata dalle leggi (42/99, 251/00 e 43/06) votate all’unanimità dal Parlamento; con quell’iniziale provvedimento fu possibile affidare agli infermieri competenze del medico (flebo, endovena, catetere maschile...) che di fatto venivano da loro svolti e che da allora lo divenivano anche di diritto; quindi siamo in presenza di una ripresa del cammino di allora, per troppo tempo, colpevolmente, interrotto.

Analogamente si tratterebbe per le attuali competenze avanzate, funzioni che in parte nella prassi vengono svolte dall’infermiere in accordo con il medico e con questo provvedimento verrebbero normate, regolando le procedure condivise e partecipate: funzioni che per non sminuirle ma per inquadrare correttamente il fenomeno, non investono né riguardano quelle complesse ed elevate proprie della formazione medica ultradecennale, bensì quelle competenze che per l’attuale formazione universitaria e, del caso, anche con una formazione complementare e/o specialistica, il laureato in infermieristica possa svolgere sulla base di protocolli concordati, con enorme e qualificato vantaggio per chi usufruisca di quelle prestazioni sanitarie, senza che ciò costituisca né esercizio abusivo della professione medica né esproprio di competenze che rimangono del medico, ma che anche dall’infermiere possano essere svolte, sulla base delle procedure sopradescritte.

Nel merito delle obiezioni di parte del sindacalismo medico appare opportuno ricordare che l’attuale testo, rispetto al precedente che aveva la pretesa di definire tutto, metodo e competenze centralmente, nella sua semplicità e democraticità è quantomeno innovativo e discontinuo: la proposta di Accordo definisce il metodo ed il percorso successivo; il metodo è quello per il quale la politica attraverso le scelte di programmazione sanitaria nazionale e regionale indica le aree nelle quali si voglia implementare le competenze delle professioni sanitarie e le modalità attuative (protocolli, formazione ulteriore, se necessaria, etc.) sono affidati alla scelta vincolante e vincolata dell’intesa tra le rappresentanze delle professioni interessate (nel caso specifico medici ed infermieri).

Quindi nessuna prevaricazione o attentato di lesa maestà medica, esattamente il contrario in quanto la finalità e l’origine di tale scelta è soprattutto quella di meglio organizzare, qualificare ed esaltare non solo il tempo di lavoro medico ma lo stesso ruolo del medico che da questa riorganizzazione del lavoro sanitario ritrova la sua collocazione adeguata alla sua funzione propria del lungo percorso accademico di formazione specialistica.

Non si è in presenza di un’ipotesi di divisione del lavoro e del cittadino utente, esattamente il contrario: si ricompone, finalmente, il processo di tutela della salute riaffermando che l’atto sanitario è dato dall’insieme e non dalla somma delle professioni che intervengono ed interagiscono, senza supremazia gerarchica, bensì in una logica di governance unitaria, unificante e plurale, il tutto per meglio contribuire all’attuazione del diritto alla salute, costituzionalmente garantito.

E’ evidente che il professionista che svolgerà le competenze avanzate e a maggior ragione quelle specialistiche, dovrà dalla contrattazione, ora quella aziendale e quando riprenderà quella nazionale, avere la garanzia di un ulteriore trattamento economico, come già avviene nelle Aziende sanitarie nelle quali il fenomeno si è già attuato: all’interno delle attuali risorse economiche del SSN un processo di tale natura non potrà che trovare cittadinanza… iniziamo e poi…

Saverio Proia