consenso informato per lo sbiancamento

INTESTAZIONE DEL PROPRIO STUDIO

DICHIARAZIONE DI RICEVUTA INFORMAZIONE E CONDIVISIONE AL    TRATTAMENTO  DI SBIANCAMENTO

             

PAZIENTE

NATO/A         il             a

RESIDENTE 

Gentile Paziente, in questo documento si riassumono i concetti riguardanti il Suo specifico trattamento di sbiancamento, già oralmente comunicati e condivisi nel corso della visita in modo da avere, nel dettaglio, il Suo assenso alla esecuzione della applicazione proposta ed ai problemi che potrebbero verificarsi durante e/o dopo l’esecuzione della stessa.

Osservazioni  (scrivere eventuali otturazioni, white spot, protesi, ecc.)

Obiettivo del trattamento

Obiettivi del trattamento sbiancante: è un procedimento clinico appositamente studiato per migliorare il colore dei denti e viene effettuato mediante……(spiegare la metodica…..) Questo trattamento è efficace con l’ausilio di appositi prodotti sbiancanti basati sul principio del perossido di idrogeno, per denti con discromie.

Esso produce il massimo possibile di sbiancamento dei denti nel minore tempo possibile.

Il trattamento cercherà di raggiungere una gradazione migliore rispetto all’attuale con un corretto rapporto tra le arcate superiore e inferiore nel rispetto dei tessuti molli.

Per un corretto svolgimento e successo della terapia il paziente deve impegnarsi a:

Presentarsi agli appuntamenti d’igiene prestabiliti.

Dopo il trattamento di sbiancamento dentale professionale dovrò astenersi per 48 ore dal consumare sostanze cromogene come per esempio pomodori, caffè e tabacco ecc.

Mantenere i denti ben puliti, seguendo le istruzioni d’igiene orale, impartite dall’igienista.

I benefici del trattamento sono:

Ottenere un sorriso gradevole, uniformare il colore, togliere il grigio eccessivo ecc.

Ottenere un sorriso più chiaro/bianco rispetto al precedente colore; prendersi cura dei propri denti anche sotto il profilo terapeutico.

Possibili inconvenienti durante il trattamento ortodontico:

Il trattamento di sbiancamento dentale, come qualsiasi atto, presenta alcuni inconvenienti/problemi che si possono verificare anche durante una terapia eseguita nel migliore dei modi. In molti casi si ottengono ottimi risultati, ma non esiste un metodo per sapere quanto verranno sbiancati i vostri denti. L’età, la dieta, le abitudini di vita delle persone, oltre ovviamente ai fattori costituzionali, influiscono sul colore dei naturale dei denti.

Si può andare incontro a:

1.     Sensibilità dentinale: durante il processo di sbiancamento dei denti, alcuni pazienti possono avvertire una certa sensibilità dentinale. Questo è normale soprattutto se i vostri denti sono particolarmente sensibili. Vi preghiamo pertanto di informarci circa la sensibilità dei vostri denti, prima del trattamento, e faremo di tutto per limitare il vostro disagio.

2.    Irritazione delle gengive e dei tessuti: lo sbiancamento può causare infiammazione delle gengive, delle labbra e dei margini delle guance, se il gel a base di perossido di idrogeno viene in contatto con questi tessuti. Vengono posti materiali specifici a protezione, ma tutto questo può accadere ugualmente.

3.    In ogni caso, il disturbo è di breve durata.

Controindicazioni:

·      Protesi e Restauri esistenti: in questo caso è sconsigliato l'uso dello sbiancante! Ponti e corone o restauri in composito o porcellana non vengono assolutamente sbiancati e, pertanto, alla fine del trattamento potrebbero non si uniformano nel colore con il resto dei denti

·      Lo sbiancamento dentale professionale è controindicato in caso di gravidanza, allattamento, per i pazienti di età inferiore ai 12 anni e per chiunque sia allergico ai perossidi.

Responsabilità

Se non siamo stati sufficientemente chiari, vi preghiamo di comunicarcelo prima dell’inizio del trattamento.

Io sottoscritto sono consapevole che lo sbiancamento dei denti non è garantito.

Domande?

Nessuna domanda

Il sottoscritto.......................................................dichiara di essere stato informato e di aver condiviso lo scopo e la natura dello sbiancamento, di aver avuto tutte le ulteriori informazioni richieste sul piano di trattamento proposto e di aver altresì consapevolezza dei rischi e delle complicazioni che ne potrebbero derivare.

Autorizzo pertanto il mio consenso allo sbiancamento che mi è stato illustrato,  spiegato e che ho condiviso, dichiarandomi nel frattempo disponibile all’esecuzione del trattamento

DATA .......................................       

FIRMA DEL PAZIENTE     ........................................................

(o di chi esercita la patria potestà)

FIRMA DEI GENITORI   ...........................................................

                                             ............................................................

FIRMA DEL MEDICO    ............................................................