DICHIARAZIONE DI RICEVUTA INFORMAZIONE E
CONDIVISIONE AD INTERVENTO D'IGIENE ORALE PROFESSIONALE
Sig. / Sig.ra
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Via
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Gentile Paziente, con
questo documento si riassumono i concetti riguardanti il suo specifico
trattamento già oralmente espressi nel corso della visita, in modo da avere,
anche per iscritto, il Suo assenso alla esecuzione delle terapie preventivate.
Diagnosi: (qui scrivere
la diagnosi dell'odontoiatra)
Descrizione
dell'intervento
La seduta d'igiene orale
è un trattamento per eliminare sopra e sotto gengiva la placca microbica e il
tartaro. Insegnare l’uso dello spazzolino e del filo interdentale; dare
indicazioni sulla necessità di uno stile di vita consono alla salute generale
(fumo, alcol, zuccheri ecc.).
Il trattamento verrà
eseguito con strumenti manuale e/o con strumenti sonici. Se è opportuno sarà
ampliato con il laser per la decontaminazzione del tessuto gengivale; polishing
(lucidatura) delle superfici dentali e quanto sarà necessario
per riportare le mucose alla salute orale.
Nel suo caso:
(qui scrivere le sedute
di cui ha necessità e se ci sono particolari accorgimenti)
I benefici delle sedute
professionali d’igiene orale sono da attribuirsi essenzialmente alla
necessità di eliminare e/o ridurre i processi infiammatori, prevenire focus per
malattie sistemiche, danneggiamento di denti adiacenti e di prevenire patologie
orali.
Nel suo caso:
(qui scrivi se ci sono
casi particolari per cui devi intervenire in modo peculiare)
I rischi dell'intervento possono riguardare:
Se non c’è anestesia o
sedazione cosciente l’unica e rara possibilità è di traumi sulle mucose
a causa degli strumenti in uso.
Se viene usata l’anestesia,
il rischio, inevitabile, è insito nell'impiego di anestetico locale, o
sedazione cosciente, al quale i soggetti ipersensibili possono essere
allergici.
Il paziente, Signora/e……
da il consenso al trattamento in oggetto impegnandosi a seguire le precise
indicazioni dell’igienista, sia riguardo l’igiene domiciliare, in particolare
per gli appuntamenti prossimi, sia in particolare per i richiami d’igiene
che verranno indicati ad ogni seduta professionale.
La non osservanza di questi appuntamenti esclude una qualsiasi responsabilità del
professionista sull’esito dei benefici sopra esposti.
Firma Paziente Firma dell'Igienista
In piccolo aggiungi il nome dell’assicurazione e il n.
della polizza (per legge)
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