Emilia -Romagna per studi d'igiene orale

QUESTO ED I SEGUENTI POST, SONO Ciò CHE INVIERò PRIMA DI PASQUA ALLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA PER APRIRE STUDI D'IGENE DENTALE E PREVENZIONE

OGGETTO

Disamina delle leggi  in itinere per l’apertura di uno studio di prevenzione e igiene orale

Alla c.a. Dott. Giampiero Cilioni 
Risorse umane Regione Emilia-Romagna
 
Alla c.a. Dott.ssa Marinella Rimondi
Autorizzazioni Rgione Emili-Romagna

Il presente lavoro si pone l’obiettivo di analizzare gli aspetti giuridici relativi alla vendita di attrezzature e materiale dentale – oggi beni qualificati come dispositivi medici – ad un soggetto che vanti la qualifica d’igienista dentale e di conseguenza alla logica possibilità di aprire uno studio di prevenzione e igiene orale
I quesiti che poniamo sono:
1°   E’ legittima la vendita di attrezzature e materiali dentali ad un igienista dentale?2°   In caso di risposta affermativa, entro quali limiti?3°   Se è permesso vendere un “riunito” d’igiene o odontoiatrico, è possibile che questi venga installato in uno studio apposito?La risposta ai quesiti posti necessita di esaminare congiuntamente tre discipline che, seppure di natura diversa, devono in questa sede essere lette ed interpretate in maniera combinata.
In particolare:
1.   disciplina delle professioni sanitarie in generale e inquadramento della professione d’igienista
2.    corretta interpretazione della legge 175/92 e suoi limiti applicativi relativamente alla 
vendita di apparecchiature dentali
3.   disciplina giuridica per l’immissione in commercio di attrezzature dentali.

Al fine di fornire una risposta esaustiva, le discipline verranno prima esaminate distintamente, evidenziando gli aspetti che rilevano ai fini del presente parere, per poi leggerle - in un secondo momento - in maniera combinata, in modo da poter dare una risposta ai quesiti posti.
 
_{LE PROFESSIONI SANITARIE: ATTUALE ASSETTO}Le professioni sanitarie sono state oggetto di “recenti” radicali mutamenti. Sia consentito un breve riepilogo storico-giuridico.
Il Testo Unico delle Leggi Sanitarie (R.D. 27 luglio 1934 n. 1265) ha da sempre distinto, sottoponendole a vigilanza (art. 99), tre categorie di attività:
1. Le professioni sanitarie:
nell’ambito di tale categoria rientrava, all’inizio, solo l’esercizio della medicina e chirurgia; poi negli anni ’80, in attuazione di direttive comunitarie, si è aggiunto l’esercizio dell’odontoiatria
2. Le professioni sanitarie ausiliarie
nell’ambito di tale categoria rientravano, in origine, l’ostetrica, l’assistente sanitaria visitatrice, l’infermiere diplomato, la vigilatrice d'infanzia (ex art. 7, l. 19 luglio 1940, n. 1098); nel corso degli anni poi la categoria è sempre cresciuta venendosi ad aggiungere, via via, le diverse professioni nate e disciplinate con provvedimenti ad hoc del legislatore.
Si evidenzia in questa sede che non esisteva una disciplina generale delle “professioni sanitarie ausiliarie”, ma che il legislatore di volta in volta interveniva a regolamentare la singola l’attività svolta nonché lo specifico iter formativo necessario per ottenere tale qualifica.
3. Le arti ausiliarie delle professioni sanitarie
Nell’ambito di tale categoria rientravano quelle attività che, per i loro contenuti specifici, si riteneva non potessero essere considerate “professioni” ma “arti”.
Tali erano l’attività di odontotecnico, ottico, meccanico ortopedico, ernista, puericultrice (ex art. 12, l. 19 luglio 1940, n. 1098), tecnico di radiologia medica (ex l. 4 agosto 1965, n. 1103). 
Anche per queste il legislatore è intervenuto nel corso degli anni a disciplinare con singoli provvedimenti ad hoc il contenuti ed i limiti dell’attività e l’iter formativo.
Con il D.lgs 502/1992, primo provvedimento di riforma del SSN il legislatore decide di intervenire in maniera incisiva nella materia.
Più precisamente all’art. 6 comma 3°

1.  uniforma l’iter formativo di tutte le professioni dell’area sanitaria, sancendo 
per tutti l’obbligo di corsi universitari di durata triennale;

2.  stabilisce espressamente che il conseguimento del diploma universitario abilita 
all’esercizio della professione;
stabilisce che il Ministro della sanità individua con proprio decreto le figure 
professionali da formare ed i relativi profili. 
Nel 1994 sono stati così emanati numerosi decreti ministeriali, individuanti i vari profili sanitari delle professioni ausiliarie, tra i quali anche quello dell’igienista dentale (DM 14 settembre 1994 n. 669, poi sostituito dal DM 15 marzo 1999 n. 137). 
Successivamente il legislatore, con l’intenzione di completare la riforma, è ulteriormente intervenuto allo scopo di riconoscere a quelle professioni che nel Testo Unico erano chiamate “ausiliarie” pari dignità professionale rispetto alle tradizionali professioni sanitarie, introducendo altresì per le stesse una disciplina di tipo generale . 
Più precisamente con LEGGE 26 FEBBRAIO 1999, N. 42, il Legislatore abrogato il termine “ausiliario”, stabilendo che per tutti si usa la dizione “professioni sanitarie”
abrogando i “mansionari”, gettando così le basi per l’autonomia culturale e decisionale dei professionisti muniti di diploma universitario

Con la successiva LEGGE 10 AGOSTO 2000, N. 251 il legislatore è intervenuto ulteriormente a rafforzare il ruolo di autonomia delle nuove professioni:

1.   individuando specificatamente le categorie professionali interessate dal nuovo sistema di formazione (professioni sanitarie infermieristiche, professioni sanitarie riabilitative, professioni tecnico-sanitarie, professioni tecniche della prevenzione)Allo stato pertanto le professioni sanitarie possono dirsi così suddivise:
LE “TRADIZIONALI” PROFESSIONI SANITARIE:
·      MEDICO
·      ODONTOIATRA
·      LE “NUOVE” PROFESSIONI SANITARIE:TRA CUI le PROFESSIONI TECNICO SANITARIE A CUI AFFERISCONO GLI IGIENISTI DENTALI.LE PROFESSIONI SANITARIE: LA NASCITA DEL DIRITTO ALL’ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE
Le professioni sanitarie rientrano poi - più in generale - nell’ambito delle professioni intellettuali.
Come tali possono suddividersi, ai sensi dell’art. 2229 del nostro codice civile, in professioni “protette” e professioni “non protette”.
Più precisamente:
·      PROFESSIONE SANITARIA C.D. “PROTETTA”
Le professioni protette sono quelle per il cui esercizio occorre non solo il conseguimento di un diploma universitario, ma anche l'iscrizione al relativo Albo od elenco professionale; Rientrano in questa categoria, non solo i medici e gli odontoiatri, ma anche gli infermieri, per i quali il legislatore da lungo tempo ha introdotto l’obbligo di iscrizione al Collegio degli Infermieri.·      PROFESSIONE SANITARIA C.D. “NON PROTETTA”
Le professioni non protette sono quelle per le quali non è stato istituto un Albo o Elenco ma che possono comunque legittimamente esercitate in presenza di diploma universitario. Rientrano in questa categoria, ad esempio il logopedista, l’ortottista, il podologo e altresì l’igienista dentale etc. 
In questa sede è bene evidenziare molto brevemente la differenza, sotto un profilo strettamente giuridico, tra professioni protetta e professioni non protetta.
·      Ove il legislatore ha stabilito che la professione sia “protetta” – e quindi ha istituito il relativo Albo e Elenco – l’obbligatoria iscrizione all’albo od elenco ha NATURA COSTITUTIVA.
In altre parole costituisce il momento giuridico a partire dal quale è possibile esercitare la professione.Può quindi affermarsi, secondo un orientamento giurisprudenziale ormai consolidato, che l’iscrizione all’albo abbia

1. “...natura di atto amministrativo non negoziale di accertamento costitutivo, con cui si accerta l'esistenza di un diritto, peraltro non immediatamente esercitabile e con cui si rimuove un limite all'esercizio di esso attraverso un mutamento formale della preesistente situazione giuridica del soggetto, il quale solo grazie a quello può esercitare la libera professione” (Cass. Sez. UU. 12 novembre 1990, n. 10888; Cfr. anche Cass. 3296/1987; 1665/1983; 1358/1983; 3675/1982; 4677/1979 - Cass. civile, sez. III, 24 febbraio 2000, n. 2089)
2.  Ove invece il legislatore abbia stabilito che la professione “non è protetta” (non essendoci l’ulteriore “paletto” dell’iscrizione all’albo o elenco) il diritto ad esercitare l’attività professionale si perfeziona – come peraltro stabilito espressamente all’art. 6 comma 3 del D.lgs. 502/’92 - con il conseguimento dell’abilitazione (diploma universitario).

Dal punto di vista giuridico, infatti, L’ABILITAZIONE è un’autorizzazione amministrativa rilasciata sulla base di un esame tecnico circa l’idoneità dell’interessato all’esercizio di una determinata attività.Pertanto il pieno diritto di esercitare l’attività professionale si ha

·       Professioni protette: al momento dell’iscrizione all’albo·       Professione non protette: al momento del conseguimento abilitazioneConseguentemente dal punto di vista dell’accertamento “sostanziale” dell’idoneità ad esercitare una determinata professione

IL CONSEGUIMENTO DELL’ABILITAZIONE, PER LE PROFESSIONI NON PROTETTE, HA LO STESSO VALORE GIURIDICO DELL’ISCRIZIONE ALL’ALBO PROFESSIONALE PER LE PROFESSIONI PROTETTE.

LE PROFESSIONI SANITARIE: L’ESTENSIONE DEL DIRITTO ALL’ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE
Rileva da ultimo evidenziare molto sinteticamente un ulteriore profilo: quello relativo all’ “estensione” del diritto all’esercizio della professione.
In altre parole:che cosa al professionista è legittimamente consentito fare per svolgere la propria attività professionale?
In questo senso si può affermare che la nostra Costituzione sancisce il principio della piena libertà della scelta e del modo di esercitare l’attività.
La giurisprudenza costituzionale intervenuta in relazione all’art. 4 della Costituzione (sul diritto al lavoro) ha sancito che: “ Dal complessivo contesto del comma 1 dell’ art. 4 Cost. si ricava il diritto al lavoro riconosciuto ad ogni cittadino è da considerare quale fondamentale diritto di libertà della persona umana che si estrinseca nella scelta e nel modo di esercizio dell’attività lavorativa: a questa situazione giuridica del cittadino fa riscontro, per quanto riguarda lo Stato, ... il divieto di creare o lasciar sussistere nell’ordinamento norme che pongono limiti discriminatori a tale libertà, ovvero che direttamente o indirettamente la rinneghino ...... (Corte Cost. 9 giugno 1965 n.45)Ed altresì’ la giurisprudenza in materia di art. 41 (libertà d’impresa) ha sancito che
“Non è contestabile che la garanzia posta nel primo comma [garanzie necessarie a preservare la libertà di scelta e di svolgimento delle attività economiche – Coste Cost. 16 febbraio 1963 n. 12] ........ riguarda non soltanto la fase iniziale di scelta dell’attività, ma anche i successivi momenti del suo svolgimento” (Corte Cost. 23 aprile 1965 n. 30)
Si può pertanto pacificamente affermare la sussistenza di un diritto pieno, costituzionalmente tutelato, relativo alla libertà di scelta del modo per esercitare la propria attività e, conseguentemente, dell’obbligo dello Stato di adeguare la legislazione al rispetto di detto principio, salva la tutela di diritti costituzionali di rilevanza superiore.

DISCIPLINA DELLA PROFESSIONE D’IGIENISTA DENTALEVeniamo ora all’analisi della professione dell’igienista dentale, alla luce delle considerazioni sopra svolte.
Come sopra anticipato l’igienista dentale nasce, come figura professionale, tramite Il D.M. 137/’99.
Quest’ultimo all’art. 1 stabilisce che l’igienista dentale è:
“ (...) l'operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante, svolge compiti relativi alla prevenzione delle affezioni oro-dentali su indicazione degli odontoiatri e dei medici chirurghi legittimati all'esercizio della odontoiatria.”
Sempre lo stesso art. 1 precisa poi che l’igienista può svolgere le seguenti attività:
a)  di educazione sanitaria dentale e partecipa a progetti di prevenzione primaria, 
nell'ambito del sistema sanitario pubblico;
b)  collabora alla compilazione della cartella clinica odontostomatologica e provvede alla 
raccolta dei dati tecno-statistici;
c)  provvede all'ablazione del tartaro e alla levigatura delle radici (terapia non chirurgica)nonché all'applicazione 
topica dei vari mezzi profilattici; d)  provvede all'istruzione sulle varie metodiche di igiene orale e sull'uso dei mezzi 
diagnostici idonei ad evidenziare placca batterica e patina dentale motivando l'esigenza 
dei controlli clinici periodici;
e)  indica le norme di una alimentazione razionale ai fini della tutela della salute dentale.
Circa la modalità di esercizio dell’attività si stabilisce che:
L'igienista dentale svolge quindi la sua attività professionale in strutture sanitarie, pubbliche o private, in regime di dipendenza o libero professionale, su indicazione degli odontoiatri e dei medici chirurghi legittimati all'esercizio della odontoiatria utilizzando le attrezzature necessarie all’espletamento della specifica attività.
Riepilogando si può oggi affermare che:
 

1. quella di igienista dentale è professione sanitaria autonoma;
2. il conseguimento del diploma universitario di igienista dentale abilita all'esercizio della professione;
3. l’igienista, in forza del proprio profilo, è legittimato a svolgere alcune attività tra cui l'ablazione del tartaro e alla levigatura delle radici (terapia NON chirurgica) nonché all'applicazione topica dei vari mezzi profilattici, su indicazione dell’odontoiatra (ma non necessariamente alla presenza dello stesso, in quanto la legge non lo richiede);
4. L’attività di igienista può essere espletata non solo in regime di dipendenza ma anche di libera professione;
5. nell’espletamento dell’attività l’igienista può utilizzare le attrezzature necessarie all’espletamento della specifica attività. 


 
DISCIPLINA PER LA VENDITA DI ATTREZZATURE E STRUMENTI SANITARI: ART. 9 DELLA LEGGE 175/92:

Veniamo ora all’analisi della seconda disciplina che interessa il nostro studio: quella relativa alla vendita di attrezzature dentali. 

In linea di principio la vendita di attrezzature medicali in ambito sanitario è libera (in quanto attività d’impresa – art. 41 Cost) 
Nel settore dentale tale principio subiva invece una limitazione in forza della disciplina dell’art. 9 della 175/1992 “Norme in materia di pubblicità sanitaria e di repressione dell'esercizio abusivo delle professioni sanitarie”. 
Tale articolo è stato superato ampliamente dalla Circolare Ministeriale di cui si acclude copia (1) in forza della conseguenza giuridica nettamente in contrasto con l’intero assetto normativo delle professioni sanitarie e con i principi generali del diritto
    Il divieto infatti di vendere – ed il parallelo divieto di acquistare - comporterebbe l’impossibilità di fatto per gli igienisti di svolgere la propria attività professionale in maniera autonoma, limitando necessariamente lo svolgimento della stessa nell’ambito di una struttura odontoiatrica.
   Tale forte limitazione si pone del tutto in contrasto con:

1. La disciplina e la ratio della riforma delle professioni sanitarie sopra illustrate
la riforma delle professioni sanitarie è finalizzata – come sopra chiaramente evidenziato – a creare figure autonome: sarebbe assurdo, in questo senso, ritenere che il legislatore abbia creato la figura dell’igienista per poi impedire, a chi acquisisca la relativa qualifica, di lavorare autonomamente vietandogli l’acquisto dei beni necessari all’esercizio della professione.
2. Il diritto alla libertà del lavoro sancito all’art. 4 della Costituzione
che come sopra evidenziato vieta allo Stato di creare o lasciar sussistere nell’ordinamento norme che pongono limiti discriminatori a tale libertà di lavoro. I principi di libera concorrenza
il divieto di acquistare attrezzature dentali da parte degli igienisti e la parallela possibilità di acquisto delle stesse solo per l’odontoiatra comporta una diretta violazione dei principi della libera concorrenza. L’odontoiatra infatti, in quanto legittimo detentore delle attrezzature, sarebbe l’unico in grado nei fatti – in maniera discriminatoria - di porre un essere quelle attività (quali l'ablazione del tartaro o la levigatura delle radici TERAPIA NON CHIRURGICA) che, pur rientranti nel profilo degli igienisti, non potrebbero da questi ultimi essere effettuate per impossibilità giuridica di detenere legittimamente le attrezzature.

 
   In questo senso il dispositivo medico del settore dentale (sia esso attrezzatura o materiale) SOLO OVE, PER TIPOLOGIA DI PRODOTTO O PROFILO TECNOLOGICO – SIA IDONEO A CONSENTIRE LO SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ DI IGIENISTA MA NON QUELLA DI ODONTOIATRA.    Per intenderci:1.    la vendita di un impianto dentale ad un igienista si pone chiaramente in 
violazione dell’art. 9 della legge 175/’92 (perché gli igienisti non possono 
installare impianti e quindi tale vendita viola la ratio delle norma )
2.  La vendita di un riunito, tecnologicamente adatto allo svolgimento 
dell’attività di igienista, è ritenuta legittima.
 
Gli igienisti potranno poi utilizzarlo nei soli limiti della destinazione d’uso e nei limiti della propria attività, ovvero per le attività strettamente legate a:
 

1. Educazione sanitaria dentale,
ablazione del tartaro e alla levigatura delle radici (terapia non chirurgica) nonché all'applicazione topica dei vari mezzi profilattici;

2. igiene orale.

In sostanza occorre sottolineare che l’interpretazione logico – sistematica dell’art. 9 della legge 175/92 e successiva circolare del Ministero della Salute non porta ad affermare che qualsiasi tipo di apparecchiatura può essere venduta a chiunque, bensì semplicemente ad affermare la possibilità “giuridica” di vendere a ciascun professionista sanitario le apparecchiature necessarie per l’espletamento della propria attività (e soltanto quelle).

Alla luce di quanto esposto, in una logica-sistematica, si può affermare che l’igienista dentale può aprire uno studio di prevenzione, dove collocare ogni attrezzatura che le compete nella professione, e su diagnosi (non prescrizione), dell’odontoiatra può svolgere l’attività professionale per cui è stato laureato ed abilitato. In diverse Regioni Italiane sono stati aperti studi d’igiene orale e prevenzione. La Regione di appartenenza ha dato indicazioni sulle norme alle quali riferirsi (di solito oltre alle norme di ordine generale anche alle specifiche norme, simili a quelle per aprire uno studio odontoiatrico) e ha facilitato la collaborazione degli igienisti dentali nei servizi sanitari, con le scuole primarie, con le case di cura per anziani e portatori di handicap così da ottenere un servizio per la popolazione a costi pattuiti tra le parti, con un enorme risparmio sulle cure odontoiatriche. (2) Copia relazione avv. Silvia Stefanelli – Diritto Sanitario.
 
 
Invito a trovare in internet diversi nominativi di studi d’igiene:
http://www.schiaffinosilvia.it
http://www.igienistacasella.com
http://www.schiaffinosilvia.it
Studio Igiene e Prevenzione Dentale Dr.ssa Lorella Smania
via Martiri della Libertà, 15
Lavello Mombello  21 014 Lombardia IT
Tel. 0332 666454 (di cui accludo il permesso ottenuto dalla ASL)
 
N.B.
Molti altri Studi sono stati aperti in tutta Italia:
Ancona, Bari, Pisa, Siena, Milano, Palermo, Catanzaro ecc.

SENTENZA DELLA CORTE COSTITUZIONALE N. 5975
Omissis…Nella sentenza, inoltre, il Supremo Collegio ricorda che il concetto di esercizio della professione debba essere interpretato non in senso statico e rigoroso, piuttosto tenendo conto dell’evoluzione subita nel mondo contemporaneo dalle specifiche competenze e dalle cognizioni tecniche libero professionali; evoluzione che ha comportato la progressiva estensione dell’ambito proprio dell’attività professionale, con occupazione da parte delle professioni di tutta una serie di spazi inesistenti nel quadro tipico iniziale.
Ne consegue che nel concetto di professione deve ritenersi compreso, oltre all’espletamento delle prestazioni tipicamente professionali (ossia delle attività riservate agli iscritti in appositi albi) anche l’esercizio di attività che, pur non professionalmente tipiche, presentino, tuttavia, un nesso con l’attività professionale strettamente intesa, in quanto richiedono le stesse competenze tecniche di cui il professionista ordinariamente si avvale nell’esercizio dell’attività professionale e nel cui svolgimento, quindi, mette a frutto anche la specifica cultura che gli deriva dalla formazione tipologicamente propria della sua professione.
 
In fede
Irene Riccitelli Guarrella
Past Presidente AIDI   (Associazione Igienisti Dentali Italiana)
Past Presidente EFDH (Federazione Europea Igienisti Dentali