Anestesia Plessica

Considerazioni legislative

1. L’ambito di libertà delle professioni in generale

L’art. 4 della Costituzione sancisce il diritto alla libertà del lavoro.

Tale libertà è stata poi resa comprensibile dalla giurisprudenza intervenuta quale diritto a scegliere i modi di esercizio dell’attività lavorativa.

(Corte Costituzionale 9 giugno 1965, n. 45, Foro It.1965, I, 1163).

2.  La nascita del diritto all’esercizio della professione

Le professioni sanitarie rientrano - più in generale – nell’ambito delle professioni intellettuali.

Come tali possono suddividersi, ai sensi dell’art. 2229  del nostro codice civile, in professioni “protette” e professioni “non protette”;

 

Riguardo alle attività libero professionale, il principio di cui sopra trova altro riconoscimento negli artt. 2222-2238 del codice civile, dalla cui lettura complessiva emerge indiscusso il principio della piena autonomia professionale.

Si può pertanto affermare che il professionista è titolare di un pieno diritto all’autodeterminazione circa i modi di espletamento della propria attività.

Analogamente a quanto avviene, per giurisprudenza costante, a proposito della professione medica – a svolgere, in via generale, qualsiasi tipo di attività che sia connessa e funzionale all’espletamento delle competenze stesse e a sceglierne pertanto le relative modalità.

 PROFESSIONE SANITARIA “PROTETTA”

Le professioni protette sono quelle per il cui esercizio occorre non solo il conseguimento di un diploma universitario, ma anche l'iscrizione al relativo Albo o elenco professionale.

Rientrano in questa categoria, non solo i medici e gli odontoiatri, ma anche gli infermieri, per i quali il legislatore da lungo tempo ha introdotto l’obbligo d’iscrizione al Collegio degli Infermieri.

PROFESSIONE SANITARIA “NON PROTETTA”

Le professioni non protette sono quelle per le quali non è stato istituto un Albo o Elenco ma che possono comunque legittimamente esercitate alla presenza di laurea universitaria.

Rientrano in questa categoria, ad esempio il logopedista, l’ortottista, e altresì l’igienista dentale etc.

IL CONSEGUIMENTO DELL’ABILITAZIONE PER LE PROFESSIONI NON PROTETTE HA LO STESSO
VALORE GIURIDICO DELL’ISCRIZIONE ALL’ALBO PROFESSIONALE PER LE PROFESSIONI
PROTETTE

Decreto Legislativo 502/1992 art. 6, comma 3

1. Uniforma l’iter formativo di tutte le professioni dell’area sanitaria, sancendo per tutti l’obbligo di corsi universitari di durata triennale.
2. Stabilisce espressamente che il conseguimento del diploma universitario abilita all’esercizio della professione.
3. Il conseguimento della laurea universitaria abilita all'esercizio della professione.
4. La professione d’igienista dentale è una professione sanitaria autonoma.
5. L’igienista, in forza del proprio profilo, è legittimato a svolgere alcune attività tra cui la terapia non chirurgica periodontale (ablazione del tartaro e la levigatura delle radici) che richiede spesso l’anestesia plessica per poterla mettere in pratica (da protocollo).
6. L’igienista può usare applicazioni topiche dei vari mezzi profilattici anche in libera professione.
7. Nell’espletamento dell’attività l’igienista deve utilizzare solo le attrezzature necessarie all’espletamento della specifica attività.
8. Le attività devono essere riconducibili all’ordinamento didattico universitario del proprio corso di laurea.
9. L’attività d’igienista dentale si svolge “su indicazione” degli odontoiatri o medici chirurghi specializzati in odontoiatria e non “su prescrizione medica”.

Con art. 94 del DL 219/2006, in attuazione alla Direttiva Europea riguardante un codice concernente i medicinali per uso umano abbiamo tra l’altro:

Medicinali utilizzabili esclusivamente dallo specialista

1. In ambulatorio: sono quelli che, per loro caratteristiche farmacologiche e modi d’impiego, sono destinati all’utilizzo direttamente dallo specialista durante la visita ambulatoriale.
2. Lo specialista può utilizzare un medicinale di cui al comma 1 presso il domicilio del paziente, solo se la somministrazione  non richiede particolari attrezzature ambulatoriali.
3. I medicinali disciplinati dal presente articolo devono recare sull'imballaggio esterno o, in mancanza di questo, sul confezionamento, le frasi: «Uso riservato a...», con specificazione dello specialista autorizzato all'impiego del medicinale e «Vietata la vendita al pubblico».
4. I medicinali disciplinati dal presente articolo possono essere forniti dai produttori e dai grossisti direttamente agli specialisti autorizzati a impiegarli. 

La legge, infatti, prevede che:

I laureati in Odontoiatria e Protesi Dentaria possono prescrivere soltanto medicamenti necessari all'esercizio della loro professione, in altre parole quelli indicati per la terapia delle malattie e anomalie congenite e acquisite dei denti, della bocca, della mascella e dei relativi tessuti, e alla prevenzione e alla riabilitazione odontoiatrica. Questo potrebbe far dedurre che essendo specialisti della prevenzione primaria e secondaria, i laureati in igiene dentale, possono acquistare dalle ditte fornitrici i medicinali per uso ambulatoriale, necessari a svolgere la professione in scienza e coscienza. Così come per il dispositivo medico del settore dentale (sia esso attrezzatura o materiale) può essere lecitamente venduto a un igienista superando quindi lì divieto dell’art, 9 L.n. 175/92 solo ove - per tipologia di prodotto o profilo tecnologico – sia idoneo a consentire lo svolgimento dell’attività dell’igienista ma non quella di odontoiatra; (come ribadito dallo stesso Ministero della Salute)

Per intenderci, la vendita di un impianto dentale a un igienista si pone chiaramente in violazione dell’art. 9 della legge 175/’92 (perché gli igienisti non possono installare impianti e quindi la vendita viola la ratio della norma). La vendita di un riunito, tecnologicamente adatto allo svolgimento dell’attività d’igienista, può, al contrario, ritenersi legittima. Gli igienisti potranno poi utilizzarlo, nei limiti della destinazione d’uso e della propria attività, così i medicinali necessari per eseguire un debridment parodontale e per le attività strettamente legate a:

1. Educazione sanitaria dentale
2. Terapia non chirurgica periodontale (scaling e levigatura radicolare/debridment periodontale)
3. Applicazione topica dei vari mezzi profilattici
4. Igiene orale
5. Etica professionale

Si può pertanto affermare che il professionista è titolare di un pieno diritto all’autodeterminazione circa le regole di espletamento della propria attività. Più esattamente riguardo all’attività d’igienista dentale, analogamente a quanto avviene per giurisprudenza costante riguardo alla professione medica – a svolgere, in via generale, qualsiasi tipo di attività connessa e funzionale all’espletamento delle competenze e a sceglierne pertanto le relative regole.

Gli igienisti dentali devono sostanzialmente attenersi a:

1.     Applicare mezzi profilattici topici (compresa l’anestesia topica).

2.     Farmaci per la terapia non chirurgica paradontale ove necessario, (attraverso l’infiltrazione plessica.)

Per ciò che riguarda l’applicazione topica dell’anestetico, in caso di debridment periodontale, è venuto in aiuto, anticipando i tempi, il prodotto presentato dalla DENTSPLY ITALIA S.r.I. con l’ Oraqix Gel Paradontale che contiene:  1g. di Oraqix contiene 25 mg di lidocaina e 25 mg di prilocaina (Una cartuccia contiene 1,7g. di Oraqix corrispondenti a 42,5 mg di lidocaina e 42,5 mg di prilocaina.)

Non occorre spiegarne l’applicazione perché gli igienisti dentali ne conoscono perfettamente l‘uso. Di grande interesse è porre l’accento come, in questo caso, non occorre l’indicazione dell’odontoiatra perché ne è previsto l’uso dalla stessa casa farmaceutica: nella confezione si dice che è acquistabile dai medici odontoiatri e dagli igienisti dentali abilitati alla professione.

L’interpretazione della norma deve esser pertanto logico-deduttiva (avv. Silvia Stefanelli) tenendo conto sia della ratio, sia delle parti le quali possono, implicitamente, considerarsi abrogate.

Ciò significa che ogni professionista utilizza gli apparecchi e gli strumenti che sono necessari alla sua attività (e solo quelli) e contestualmente impedisce che tutti i soggetti non abilitati all’utilizzo degli apparecchi, non li possa acquistare.

Di conseguenza:

1. L’odontoiatra o il medico chirurgo specializzato, come da D.M., in paritetica collaborazione con l’igienista dentale, deve dare “l’indicazione” per intervenire sul paziente per una terapia igienica.  L’igienista dentale ha l’autonomia di fare diagnosi d’igiene orale, di terapia igienica e di prognosi per la diagnosi d’igiene orale, riguardante la propria prestazione.
2. Il dispositivo medico - per tipologia o caratteristiche tecnologiche – deve afferire all’esercizio della professione d’igienista (e non a quella dell’odontoiatra).
3. L’igienista dentale, in questo caso su prescrizione (anche qui si può aprire un dibattito) dell’odontoiatra, (come avviene per gli infermieri, i podologi, ecc. ecc.), ha l’autonomia di intervenire con l’anestesia plessica o topica, là dove il paziente ne abbia l’esigenza clinica ed etica.
4. Può acquistare l’anestetico per il debridment periodontale direttamente dal grossista perché medicinali utilizzabili esclusivamente dallo specialista.
5. Sia provato (o provabile) che la vendita è stata effettivamente eseguita da un igienista abilitato.

Qual è allora il problema?

Se la pratica dell’infiltrazione tramite ago rientra nel campo d’attività dell’igienista? oppure se è un atto esclusivo medico o di altre figure professionali come ad esempio l’odontoiatra?

Qui si apre una successiva valutazione:

L’abuso di professione si ha quando, chi non è abilitato alla professione, svolge atti professionali che rientrano in campi di attività “esclusiva e riservata” di una specifica professione (art. 348 c.p.).

Occorre valutare, ai fini di quanto sopra detto (che l’anestesia plessica può essere svolta dall’igienista dentale, poiché è inserito nei protocolli scientifici delle terapie non chirurgiche) se, nell’ipotesi in cui l’anestesia sia effettuata tramite infiltrazione, l’igienista sconfini nell’esercizio abusivo della professione odontoiatrica.

Approfondiamo questo ragionamento:

Qual è il campo di attività “protetto” per la professione di odontoiatra?

L’art. 2 della legge 409/’85 stabilisce che sono atti odontoiatrici le attività inerenti alla diagnosi e alla terapia delle anomalie congenite ed acquisite dei denti, della bocca, delle mascelle e dei relativi tessuti, nonché alla prevenzione ed alla riabilitazione odontoiatriche. (Avv. Silvia Stefanelli).

La giurisprudenza, infatti, divide:

1. Prestazioni tipiche che posso essere poste in essere solo dal professionista protetto (ad esempio in ambito odontoiatrico, la diagnosi di un parodontite e la cura da somministrare per la guarigione)
2. Prestazioni atipiche che possono essere svolte anche da soggetti diversi (ad esempio l’attività accessoria di preparazione dei ferri chirurgici…). (Molte le sentenze in cui si citano: Corte Cost. 27 dicembre 1996 n. 418 , Cass 7 luglio 1987 n. 59061, Cass 27 giugno 1975 n. 2526, Trib Milano 15 dicembre 1984, Trib Pisa 18 giugno 1984.)

Fermo restando che l’effettuazione della diagnosi e l’indicazione di terapia non chirurgica è su “indicazione” dell’odontoiatra; l’atto dell’infiltrazione tramite è da considerarsi giuridicamente “atto odontoiatrico” (e quindi come tale esclusivo e riservato all’odontoiatra)? Oppure, possa essere attuato, da altri operatori sanitari, perché atto non giuridicamente tipico?

Come ad esempio dall’igienista?

Da quanto sopra esposto si può desumere, da una serie di considerazioni giuridiche, che l’utilizzo dell’ago non è da considerarsi un atto tipico riservato dell’odontoiatra ma, al contrario, possa essere considerato nella non tipicità dell’uso dell’ago in capo all’odontoiatra (Avv. Silvia Stefanelli).

Considerazioni giuridiche:

La giurisprudenza ha ammesso la possibilità dell’utilizzo dell’ago anche a soggetti al di fuori dell’attività sanitaria da parte di soggetti non medici come i tatuatori o sulla depilazione ad aghi. (Cass. Pen. 26 marzo 1968, Madson, in un caso di depilazione tramite aghi; Cass 29 maggio 1996; Pellerito, Cass 25  gennaio 1996, nicolino; Trib Pordenone 5 agosto 1995 sulle attività di tatuatore)

Nell’ambito sanitario sia gli infermieri, sia i podologi e altre professioni sanitarie sono legittimati su prescrizione medica a eseguire infiltrazioni. Per tali professioni sanitarie non mediche, formatesi con laurea triennale, identica a quella degli igienisti.

Non si comprende il motivo per il quale l’infermiere, con lo stesso status giuridico e identica formazione universitaria possa eseguire infiltrazioni, mentre per gli igienisti dentali non sia ammissibile.

Ultima considerazione da valutare:

La valutazione circa la possibilità da parte di un professionista di eseguire o no una certa prestazione atipica, nell’ambito di un protocollo scientifico, può variare nel tempo a secondo dell’evoluzione tecnologica e formativa del professionista e della stessa professione. E’ evidente e assodato che in un mercato in continua evoluzione tecnologica, non si possono porre paletti all’uso della tecnologia – se questi sono previsti nei protocolli operativi scientifici.

La Cassazione Penale 11004 del 12 marzo 2009 è intervenuta con un’importante sentenza, in questo caso rivolta a un medico, ma a riprova del fatto che, in materia come questa, la valutazione del giudice deve tener conto, non solo del contesto strettamente giuridico, ma anche dell’evoluzione tecnologica, culturale e scientifica del settore.

Conclusioni:

Preso atto che oggi l’applicazione di anestetico locale (il principio attivo del farmaco è lo stesso sia in sotto forma di gel sia sotto forma di fiala) da parte dell’igienista è considerato lecito sotto il profilo giuridico (e quindi non sconfina nell’esercizio abusivo della professione), si reputa che l’infiltrazione di tale anestetico, tramite ago, deve essere, conseguentemente, considerato lecito, non configurando atto tipico e quindi riservato alla professione odontoiatrica.

Per essere corretta aggiungo che le considerazioni che sto postando su FB sono state discusse con  l’Avv. Stefanelli (noto e stimato giurista in ambito sanitario), con il Prof. Zanetti (anestesista e Prof. a contratto nel corso d’igiene dentale di  igienisti prima che mi dimettessi dall’AIDI e che ho sempre sottolineato, in tutti i congressi e articoli da me espressamente scritti che i giudici, su denuncia di qualche odontoiatra culturalmente avverso, può senz’altro denunciare un igienista che pratica l’anestesia… ma dovrebbe essere compito delle associazioni sindacali proteggere e portare avanti questa battaglia proprio per rispetto dei diritti della nostra professione e non scoraggiare chi vuole crescere per dare al paziente un servizio efficiente e ETICO.