igienista -anestesia lettera del Dott. Lorenzini

Gentile Dr.ssa Riccitelli Guarella,

la Sua risposta mi costringe ad intervenire nuovamente per cercare di riportare chiarezza laddove le Sue argomentazioni giuridiche appaiono un inconsistente sostegno ad una protesa professionale (il "diritto" all'esecuzione dell'anestesia locale) che, per Sua ammissione, non muove da una necessità clinica del paziente ma da esigenze economiche dell'igienista dentale. Esigenze economiche che si pongono in contrasto con il diritto del paziente di essere curato in condizioni di una minimale sicurezza clinica in rapporto agli atti invasivi ai quali può essere sottoposto.

Prima condizione, un professionista sanitario con una preparazione medica proporzionata al rischio clinico derivante dalla iniezione di anestetici locali.  

La sua prima obiezione è però quella di dubitare che un medico possa fare anestesia per infiltrazione se non è anestesista-rianimatore.

Si figuri un igienista dentale.

Ma, passando al lato giuridico del Suo intervento, premesso che in base al preambolo del DM 133/99 “ spetta al Ministro della Sanità di individuare con proprio decreto le figure professionali da formare ed i relativi profili, relativamente alle aree del personale sanitario infermieristico, tecnico e della riabilitazione “ e che – per esclusione - l'igienista dentale ricade nell'area del personale sanitario infermieristico, con compiti di prevenzione (art. 1), la materia del contendere non è una norma di diritto positivo che assegna all'igienista dentale la competenza di eseguire anestesie locali per infiltrazione, e che sarebbe oggetto di giudizio di costituzionalità se fosse impugnata dai medici o dagli odontoiatri.

La materia del contendere è una interpretazione del diritto vigente, che Lei sostiene - e che io avverso - secondo la quale all'igienista dentale non sarebbe preclusa la possibilità di eseguire atti medici invasivi a mezzo di iniezione di anestetico locale.

Tale interpretazione del diritto vivente spetta alla Corte di Cassazione.

Pertanto, per chiarezza verso i rispettivi Colleghi che ci leggono - e che non essendo cultori del diritto portano nella discussione argomentazioni campestri (la difesa dell'orticello) o umorali, ovvero la esibizione muscolare di titoli accademici kilometrici sotto il proprio nome - devo preliminarmente chiarire che il Suo riferimento alla giurisprudenza della Corte Costituzionale non è pertinente all'oggetto della discussione e tornerò successivamente su questo punto.

Per gli altri rilievi osservo quanto segue:

1) Conosco abbastanza bene la storia del mansionario infermieristico per le implicazioni medico-legali connesse alla autonomia/dipendenza delle assistenti di studio nella sterilizzazione dello strumentario, ed il mio riferimento non era alla figura dell'igienista ma a quella dell'infermiere professionale che Lei aveva precedentemente citato.

Ciò non toglie che l'area in cui ricade l'igienista dentale è, per disposizione del Ministro della Sanità, quella del personale infermieristico e, a prescindere dalla abolizione del mansionario per gli infermieri, ciò che l'igienista può fare è tassativamente disposto nell'art. 2 che è, ad ogni effetto di legge, il mansionario dell'igienista dentale.

A fugare poi i dubbi sulla idoneità della laurea in medicina e chirurgia ad occuparsi di qualsiasi attività medica di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, ricordo che la sterilizzazione, come attività di prevenzione delle infezioni, era riservata dal mansionario (DPR 225/75) agli infermieri che, allora, facevano parte delle arti ausiliarie delle professioni sanitarie, in assenza di norme di diritto positivo che la  definissero anche una competenza professionale dei medici.

Già nel 1971, però, la Cassazione era intervenuta in modo incidentale e accessorio sull'argomento stabilendo che, se a causa di uno sciopero del personale, il chirurgo decideva di eseguire comunque l'intervento, doveva farsi carico di tutti gli atti preparatori compresa la sterilizzazione. Nel caso specifico la paziente era caduta dal lettino operatorio e si era fratturata il bacino con responsabilità a carico del chirurgo che non l'aveva posizionata correttamente (Cass. Civ. Sez. III, Sent. 06.'3.1971 n° 606).

Idem per la querelle iniziata dai biologi che contestavano ai medici l'impossibilità di fare analisi batteriologiche o batterioscopiche. Anche in questo caso la Cassazione diede ragione ai medici stabilendo la competenza professionale in particolari situazioni cliniche.

Questi incisi a conferma del fatto che solo la laurea in medicina e chirurgia - conseguita dopo il percorso formativo del vecchio ordinamento universitario del corso di laurea o di quello nuovo, rendeva - e rende - il medico una sorta di cellula staminale totipotente, libera di indirizzare la propria attività in qualsiasi settore relativo alla tutela materiale della salute. alla stessa stregua della laurea in ingegneria.

2) Alcuni di questi settori, particolarissimi, sono riservati a medici specializzati senza che, per l'esercizio professionale della specializzazione medica dell'odontostomatologia – che non è mai stata una specializzazione abilitante - e quindi fino all'emanazione della legge 409/85 - il legislatore avesse mai imposto al medico la presenza dell'anestesista al quale fare eseguire l'anestesia locale preparatoria alla terapia odontostomatologica.

D'altra parte, a nessun odontoiatra viene in mente di eseguire una alcolizzazione trigeminale.

3) La normativa radiologica poi, ha sempre considerato la radiologia odontoiatrica una eccezione alla regola, imponendo la limitazione alla sola radiologia endorale complementare e indifferibile rispetto all'esercizio clinico (ad esempio il controllo Rx dello strumento endodontico).

Il medico o il dentista potevano e possono, quindi, fare radiologia odontoiatrica complementare all'esercizio clinico senza potere però refertare. Quello che non è concesso è tenere in studio apparecchiature radiologiche tipo TC cone beam e, per quanto sostengo da anni, nemmeno l'ortopantomografo per carenza del requisito della indifferibilità.

4) Poichè il titolo minimo per l'esercizio dell'odontoiatria è una formazione accademica di 5 anni (direttive 686 e 687/78 CE), il punto di diritto che Lei, invece, rifiuta di accettare è che una formazione triennale:

•   inferiore alla durata minima di 5 anni prevista dall'UE per l'esercizio dell'odontoiatria,

•   che è una deroga nazionale per esigenze del SSN (D.Lgs 517/93) ad una norma comunitaria tassativa, 

•   con una  formazione medica teorica e sul paziente pari a zero e

•   che ricade comunque nell'area del personale sanitario infermieristico, 


•   
le impedisca di eseguire una anestesia potenzialmente pericolosa per il paziente, ovvero un rischio clinico che Lei non sarebbe mai in grado di affrontare in autonomia e che nessuna norma di diritto positivo le concede.

In questo contesto (professioni sanitarie infermieristiche piuttosto che professioni tecnico-sanitarie) ancora oggi gli infermieri professionali – ancorchè laureati in scienze infermieristiche – non possano fare né l'anestesia locale nei piccoli interventi ambulatoriali né, ad esempio, eseguire alcune iniezioni e.v.

Un conto è una fiala di Lasix, altro è l'iniezione e.v. di farmaci contenenti vasocostrittori o con effetti cardiovascolari.

Quando ero neolaureato mi faceva un certo effetto sentirmi chiamare dalla caposala , con esperienza ventennale in reparto chirurgico, per firmare la cartella clinica relativa all'iniezione ev. di sali di calcio nelle ipocalcemie, ed essere io  ad eseguirla al suo posto.

Per l'anestesia è esattamente la stessa cosa.

Forse l'evoluzione della medicina consentirà in futuro anestesie scevre da rischi, ma se oggi certe iniezioni non le può fare l'infermiere professionale, che ha una preparazione medica supportata da una esperienza quotidiana sul malato, a maggior ragione non le può fare l'igienista dentale che appartiene alla stessa area si personale sanitario.

Pertanto il riferimento che lei fa al codice civile, che per le professioni intellettuali rinvia alle specifiche leggi professionali, è fuorviante e non pertinente, per i motivi di metodo anticipati in premessa (giurisdizione della Cassazione e non della Consulta per dirimere questioni interpretative del diritto vivente).

Né serve aggrapparsi ad una sentenza della Corte Costituzionale del 1965 (quasi 50 anni fa) emessa in un momento storico:

1. a. nel quale esistevano soltanto le lauree quinquennali del vecchio ordinamento (medicina, ingegneria ecc) che ben potevano e dovevano utilizzare tutto ciò che era funzionale al loro esercizio,
b. in cui non esisteva neppure il mansionario delle arti ausiliarie delle professioni sanitarie,

2. c. in cui nemmeno esisteva il legislatore comunitario che, soltanto nel 1978, avrebbe stabilito la formazione accademica minima per l'accesso ad una professione autonoma dalla medicina come l'odontoiatria e
d. in cui la figura dell'igienista dentale sarebbe stata ipotizzata solo 30 anni dopo.

Ma l'incoerenza delle sue argomentazioni emerge in particolare con riferimento alla legge 251/2000.

Infatti, sia che la figura dell'Igienista dentale venga assegnata all'area delle professioni sanitarie infermieristiche (art. 1)

Art. 1. (Professioni sanitarie infermieristiche
e professione sanitaria ostetrica)

    1.  Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonchè dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell’assistenza.

piuttosto che all'area delle professioni tecnico-sanitarie di cui all'art. 3

“ 1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area tecnico-diagnostica e dell’area tecnico-assistenziale svolgono, con autonomia professionale, le procedure tecniche necessarie alla esecuzione di metodiche diagnostiche su materiali biologici o sulla persona, ovvero attività tecnico-assistenziale, in attuazione di quanto previsto nei regolamenti concernenti l’individuazione delle figure e dei relativi profili professionali definiti con decreto del Ministro della Sanità. ”

la parte di norma che Lei omette di riferire ("... omissis ...") nel Suo scritto riconduce, sempre e comunque, lo svolgimento della attività professionale alle norme istitutive dei relativi profili professionali.

Si ritorna quindi al DM 133/99 e all'assenza di norme di diritto positivo che autorizzano l'igienista dentale ad eseguire anestesia locale.

Per le prestazioni atipiche confesso di cadere dalle nuvole e resto in attesa di un suo riferimento ad un testo o ad una giurisprudenza del terzo millennio che chiarisca un argomento a me sconosciuto in oltre 10 anni di valutazione del danno in odontostomatologia e mai affrontato in sede di aggiornamento decennale di odontologia forense.

Quanto all'inserimento nella polizza RC professionale dell'igienista della clausola relativa alla esecuzione della ” anestesia locale, ove prescritta dal medico e secondo i protocolli per la terapia non chirurgica “ le sarei grato se potesse citare quale Compagnia assicuratrice abbia assunto un siffatto rischio assicurativo e mi mostri la relativa polizza.

Scusi, ma sono come San Tommaso: se non leggo la polizza non ci credo.

Anche se, l'unico espediente per rendere attuabile una siffatta clausola si potrebbe ricavare dal vuoto normativo determinato dalla mancata applicazione dei decreti attuativi della legge 43/2006.

Come Lei sicuramente saprà, questa legge recepisce la legge 251/90 e prevedeva criteri direttivi di delega legislativa che dovevano permettere al Governo di:

art. 4.1c) individuare i titoli che consentono l'iscrizione all'Albo

art. 4.1d) definire le attività (intese come tabellazione legale ndr) il cui esercizio è riservato agli iscritti agli Ordini e quelle il cui esercizio è riservato agli iscritti all'Albo.

Da allora, nonostante le numerose proroghe della delega legislativa a mezzo DPCM, nessun Governo ha mai tabellato le attività professionali di cui alla legge 251/90 che, ad oggi, restano ancorate agli originari decreti ministeriali, ovvero al solo DM 133/99 per gli igienisti dentali.

Ma tant'è. Siamo governati da una classe politica talmente lontana dal paziente da non rendersi conto che  rinviare da 6 anni la tabellazione degli atti professionali concessi alle professioni sanitarie della legge 251/2000, danneggia sia il paziente che i professionisti e produce l'effetto di creare vuoti normativi che sono già stati occupati dalle società di capitali che hanno invaso la medicina e l'odontoiatria muovendo da criteri di massimizzazione del profitto non dissimili da quelli sui quali si fonda il Suo preteso diritto.

In ogni caso, gli originari decreti ministeriali verranno sostituiti da nuove tabelle che diranno soltanto ciò che è ammesso, essendo espressamente vietato ciò che non sarà scritto in tabella.

Avrà quindi compreso che la mia motivata avversione alla Sua pretesa non nasce dal desiderio di difendere un orticello economico (dato che con o senza anestesia Lei può fare tutte le detartrasi e le levigature radicolari che vuole) ma dalla nausea di un medico che, a dispetto dei suoi stessi Colleghi - che difendono la professione solo quando tocca il loro portafoglio -  continua ad onorare quella responsabilità da contatto sociale che impone di denunciare pubblicamente le situazioni in cui il bene salute del cittadino scende al di sotto dei livelli legali minimi. 

Le riconosco il merito di avere portato alla luce del sole istanze che non condivido ma che meritano di essere gratificate da una risposta istituzionale, soprattutto al fine di dirimere la liceità dell'anestesia locale eseguita dall'igienista dentale nel superiore interesse del bene salute del cittadino-paziente.

In tal senso la presente è inviata per conoscenza anche al Dr. Valerio Brucoli della CAO Milano per quanto di sua competenza. 

Distinti saluti.

Dr. Ivo Lorenzini